姓    名

曾 用 名

性    别

民    族

身份证号码

婚姻状况

身份证签发日期

身    高

血    型

学    院

学    号

本人移动电话

家庭住宅电话

 监  护  人

父亲姓名

联系方式

母亲姓名

联系方式

其    他

联系方式

其他亲属（舅舅、姨姨、等不在同一户口上，直系或旁系均可，除父母）填两个

称 谓

姓名

工作单位或家庭住址